Attestation sur l’honneur pour l’application du bouclier tarifaire et de l’amortisseur électricité, ainsi que des conditions tarifaires spécifiques aux très petites entreprises en 2023

Il est demandé de renseigner une attestation par entité juridique, c’est-à-dire qu’il y ait une unique attestation par numéro SIREN du client, pour l’ensemble de ses sites, de ses compteurs ou de ses contrats avec un même fournisseur.

1 • Informations relatives au client concerné :

Adresse du client :

2 • Déclaration :

Je soussigné,

déclare que l’entité appartient à l’une des catégories suivantes, appréciées sur la base du dernier exercice clos au 1er novembre 2022 pour les entités créées avant le 1er janvier 2022, et sur la base des éléments disponibles à date pour les autres :
 
[Cocher la case correspondant à votre situation]
  • Je demande l’application du bouclier tarifaire pour mes sites dont la puissance souscrite est inférieure ou égale à 36 kVa;
    Je demande l’application de l’amortisseur électricité pour mes sites dont la puissance souscrite est supérieure à 36 kVa ;
    Je demande le cas échéant l’application des conditions tarifaires spécifiques aux très petites entreprises plafonnant le prix à 280 €/MWh en moyenne sur l’année 2023 si j’ai renouvelé ou souscrit mon contrat au cours de l’année 2022.
  • Je demande l’application de l’amortisseur électricité et, en cochant cette case, j’autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur actuel les données de consommation historique pour l’application du dispositif ;
    • – j’emploie moins de 250 salariés ; et
    • – j’ai un chiffre d’affaires ou un budget de moins de 50 M€, ou un bilan de moins de 43 M€ (soit le bilan est inférieur à 43 M€, soit le chiffre d’affaires est inférieur à 50 M€, soit les deux conditions sont réunies).

    Je demande l’application de l’amortisseur électricité et, en cochant cette case, j’autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur actuel l’historique des données de consommation sur cinq ans pour l’application du dispositif ;
  • Je demande l’application de l’amortisseur électricité et, en cochant cette case, j’autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur actuel l’historique des données de consommation sur cinq ans pour l’application du dispositif ;
[Cocher les trois cases] *
Signez dans la zone ci dessus.

Les données à caractère personnel collectées font l’objet d’un traitement dont EDF est le responsable. Les destinataires sont les services d’EDF.
Ces données sont collectées pour répondre à votre demande. Elles sont conservées pendant une durée de 3 ans à compter de notre dernier contact, ou si vous souscrivez : pendant la durée de votre contrat et 5 ans à compter de sa résiliation.
Conformément à la réglementation en matière de données personnelles, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d’opposition, d’effacement, de portabilité et de limitation de vos données que vous pouvez exercer par courrier électronique à l'adresse : vosdonnees@edf.fr en justifiant de votre identité.
Si toutefois vous rencontrez des difficultés, vous pouvez aussi vous adresser au délégué à la protection des données personnelles d’EDF par courrier électronique à l’adresse : informatique-et-libertes@edf.fr.

* Champs obligatoires

(1) Les définitions comme les critères d’éligibilité sont précisées par le décret n° 2022-1774 du 31 décembre 2022 pris en application des VIII et IX de l'article 181 de la loi n° 2022-1726 du 30 décembre 2022 de finances pour 2023.
Une foire aux questions (FAQ) sur l’amortisseur électricité est consultable sur les sites internet www.ecologie.gouv.fr et www.economie.gouv.fr.
Un simulateur de l’amortisseur électricité est disponible sur le site internet www.impot.gouv.fr.