0 1 4 0 1 4 9 3 9 0 Je soussigné (e), M / Mme / Melle (Rayerl a ment i oni nu t i l' e) Nom (P ou rl es p er sonnes mor al es... Nom de la Valeur 1 Quantité d' actions (enl et t r es) Code ISIN (enc h i ffr es) Nom et adresse de l' établissement destinataire Numéro de compte du bénéficiaire final Numéro d' adhérent Euroclear France Pièces à fournir.