demander ce formulaire unique de vote par correspondance ou par procuration auprès de l' intermédiaire qui gère ses titres à compter de la date de convocation de l' Assemblée générale... nom de la Société concernée, date de l' Assemblée générale, nom, prénom, adresse, référ ences bancaires du mandant ainsi que les nom, prénom et si possible l' adresse du mandataire.